Что такое диабетическая стопа

Мозоль, которая не болит. Царапина от ремешка сандалии, не зажившая за три недели. Ощущение, будто ступни обернуты тонким слоем войлока, и пол под ногами почти не чувствуется. У здорового человека такие мелочи проходят незамеченными, а при сахарном диабете со стажем они складываются в одну картину. Диабетическая стопа – это осложнение, которое копится как долг: повреждения нервов и сосудов нарастают годами бессимптомно, а проявляются сразу язвой или инфекцией. И разница между обращением к врачу на этой неделе и через полгода часто оказывается разницей между повязкой и операционной.

Что такое синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет инфекцию, язву и разрушение глубоких тканей стопы, которые развиваются на фоне поражения нервных волокон и артерий нижних конечностей. Это не самостоятельная болезнь, а осложнение сахарного диабета, причем позднее: оно догоняет пациента через 10–15 лет после дебюта заболевания, а при поздно выявленном диабете 2 типа – иногда уже в момент постановки диагноза.

Механизм всегда один. Высокая глюкоза крови медленно выводит из строя две системы: периферические нервы и кровеносные сосуды. Стопа теряет способность сигнализировать о повреждении и одновременно теряет ресурс для восстановления. Дальше достаточно бытовой мелочи: жесткого шва в новой обуви, песчинки в носке, неудачно срезанного уголка ногтя.

По международным данным, язвенные дефекты стоп хотя бы раз в жизни возникают у 19–34% пациентов с сахарным диабетом, а после заживления первой язвы в течение года рецидив случается примерно у 40%. Цифры отрезвляющие, но они описывают популяцию в целом, а не конкретного человека с компенсированным сахаром и привычкой каждый вечер осматривать ноги.

Риск возрастает при сочетании нескольких факторов:

• стаж диабета более 10 лет и стабильно высокий гликированный гемоглобин;
• курение и повышенное артериальное давление;
• деформации стопы: молоткообразные пальцы, выпирающая косточка, плоскостопие, последствия прежних операций;
• уже перенесенные язвы или ампутации в прошлом;
• поражение почек, особенно на диализе, и диабетическая ретинопатия;
• пожилой возраст, снижение зрения, ограниченная подвижность, когда пациент физически не может рассмотреть подошву.

Почему при диабете возникают проблемы со стопами

Избыток глюкозы меняет обмен веществ в нервных волокнах и повреждает стенки мелких сосудов, которые эти волокна питают. Нерв работает как кабель с изношенной изоляцией: сигнал идет с перебоями, часть каналов замолкает совсем. Параллельно страдают крупные артерии – атеросклероз при диабете развивается раньше, идет агрессивнее и захватывает сосуды на нескольких уровнях сразу.

Диабетическая нейропатия и потеря чувствительности

Нейропатия начинается симметрично с кончиков пальцев и поднимается вверх по типу носка. Первый этап шумный: покалывание, жжение, ощущение мурашек, ночные боли, от которых хочется свесить ноги с кровати. Многие в этот период идут к неврологу.

Второй этап тихий и куда опаснее. Боль уходит, ей на смену приходит онемение, стопа как будто становится чужой. Пациент перестает различать температуру воды, не ощущает камешек в ботинке и не замечает, что тапок натер пятку до крови. Именно здесь теряется главный защитный механизм: боль, которая заставляет остановиться и разуться.

Важно! Отсутствие боли не означает отсутствие проблемы. При выраженной нейропатии глубокая язва под пяткой не дает никаких ощущений, и пациент продолжает ходить, ежедневно углубляя дефект.

Автономные волокна отвечают за потоотделение. Когда они выходят из строя, кожа стоп становится сухой, как пергамент, на пятках появляются глубокие трещины. Открытые ворота для инфекции.

Двигательные волокна питают мелкие мышцы стопы. Мышцы атрофируются, пальцы поджимаются, свод меняется, и нагрузка при ходьбе перераспределяется на головки плюсневых костей. В этих точках нарастает плотный натоптыш, под ним ткани сдавливаются, образуется кровоизлияние, а затем полость с содержимым. Мозоль прорывается внутрь, а не наружу, и врач видит уже готовую язву.

Поражение сосудов и нарушение кровоснабжения

При ишемической составляющей артерии голени и стопы сужаются бляшками, кровоток падает, ткани недополучают кислорода и питательных веществ. Классический признак – перемежающаяся хромота: после нескольких десятков или сотен метров ходьбы икроножная мышца наливается болью, приходится останавливаться. При тяжелой ишемии боль появляется в покое, чаще ночью, и стихает, если опустить ногу вниз.

Кожа при этом бледная или синюшная, холодная на ощупь, волосы на голени выпадают, ногти утолщаются и растут медленно. Пульс на артериях стоп ослаблен или отсутствует.

Если у пациента одновременно есть выраженная нейропатия, он не почувствует ни хромоты, ни ночных болей, потому что нервы не передают сигнал. Ишемия остается немой до момента, пока на пальце не появится черное пятно некроза. Поэтому состояние сосудов при диабете оценивают инструментально, а не по жалобам.

Какие формы диабетической стопы существуют

Форма диабетической стопы определяет тактику лечения. Нейропатическую язву лечат разгрузкой и перевязками, а при ишемической без восстановления артериального кровотока рана не закроется никакими повязками.

Форма	Что в основе	Как выглядит стопа	Где обычно язва	Частота
Нейропатическая	Повреждение нервов, кровоток сохранен	Теплая, сухая, розовая, пульс есть, чувствительность снижена	Точки давления при ходьбе: подошва под плюсневыми костями, пятка, кончики пальцев	Около 60%
Ишемическая	Атеросклероз артерий, кровоток снижен	Холодная, бледная, тонкая кожа, пульса нет, боли в покое	Края стопы, пятка, кончики и боковые поверхности пальцев	Около 10%
Нейроишемическая	Сочетание обоих механизмов	Прохладная, сухая, чувствительность снижена, пульс ослаблен	Любая зона трения и давления, чаще края стопы	Около 30%

Отдельно стоит диабетическая остеоартропатия, или стопа Шарко. Из-за нейропатии кости теряют плотность и разрушаются при обычной ходьбе, а суставы разбалтываются. В острой стадии стопа отекает, краснеет и становится заметно горячее второй: разница в температуре кожи достигает двух градусов и больше. Боли может не быть совсем, поэтому состояние нередко принимают за подагру, ушиб или рожистое воспаление. Без своевременной иммобилизации свод проваливается, стопа приобретает вид качалки, и на выступающих костях почти неизбежно образуется язва.

Как проявляется диабетическая стопа: симптомы и стадии

Ранние признаки диабетической стопы выглядят настолько буднично, что их редко связывают с диабетом:

• онемение, покалывание, жжение или ощущение холода в ступнях при нормальной температуре кожи;
• сухость и шелушение кожи, трещины на пятках;
• быстро нарастающие мозоли и натоптыши, особенно с желтоватым или бурым оттенком;
• изменение цвета кожи: бледность, багровые или синюшные участки, темные точки под ороговевшим слоем;
• врастающие и утолщенные ногти, грибковое поражение;
• отек одной стопы без явной причины;
• ранки, потертости и трещины, которые не затягиваются дольше двух недель.

Дальнейшее развитие процесса удобно описывать по классификации Вагнера, ее используют хирурги при оценке тяжести поражения.

Стадия	Что происходит	Что видит пациент
0	Язв нет, есть факторы риска	Деформации, сухость, натоптыши, снижение чувствительности
1	Поверхностная язва в пределах кожи	Открытая рана без глубокой полости, часто в центре мозоли
2	Язва проникает до сухожилия, капсулы сустава или кости	Дефект с подрытыми краями, отделяемое, зонд уходит вглубь
3	Присоединяется абсцесс, флегмона или остеомиелит	Отек, покраснение, гной, лихорадка, скачки сахара
4	Ограниченная гангрена	Почерневший палец или участок переднего отдела стопы
5	Обширная гангрена стопы	Некроз большей части тканей

Косвенный сигнал, который замечают сами пациенты: сахар вдруг перестает держаться на привычных дозах препаратов при неизменном питании. Скрытое воспаление в стопе поднимает гликемию раньше, чем появляется температура.

Чем опасна диабетическая стопа без лечения

Стопа устроена так, что сухожильные влагалища работают как каналы. Инфекция из небольшой язвы на пальце по ним поднимается к своду и дальше на голень за считанные дни, а сниженный кровоток мешает антибиотикам добраться до очага в нужной концентрации. Поверхностная рана превращается во флегмону быстрее, чем пациент успевает записаться на плановый прием.

Если процесс доходит до кости, развивается остеомиелит. Лечится он месяцами, требует длительной антибактериальной терапии, а нередко и удаления пораженного фрагмента кости. Следующая ступень – некроз тканей и гангрена, при которой сохранить конечность удается не всегда.

Именно диабет остается ведущей причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. При этом потеря даже одного пальца меняет биомеханику: нагрузка перераспределяется, и на новых точках давления через год-два появляется следующая язва, теперь уже на второй ноге.

Есть простой ориентир для оценки динамики. Если рана при правильном лечении и разгрузке не уменьшилась примерно наполовину за четыре недели, тактику пересматривают: ищут нераспознанную ишемию, скрытую инфекцию или продолжающееся давление на дефект.

Важно! Отек, покраснение вокруг раны, неприятный запах, повышение температуры тела или необъяснимый рост глюкозы крови – повод обратиться за медицинской помощью в тот же день, а не ждать планового приема.

К какому врачу обращаться при проблемах со стопами

Выбор специалиста зависит от того, что именно происходит со стопой.

• Эндокринолог. Ведет диабет, корректирует терапию и не реже раза в год осматривает стопы. К нему идут с онемением, сухостью, изменением формы стопы.
• Кабинет диабетической стопы. Профильное подразделение, где ведут пациентов с язвами: обрабатывают раны, подбирают разгрузку, оценивают кровоток.
• Сосудистый хирург. Нужен при подозрении на ишемию: холодная бледная стопа, отсутствие пульса, боли в икрах при ходьбе или в покое.
• Гнойный хирург и стационар. Принимают при язве с гноем, отеке всей стопы, лихорадке, черных участках на коже. Это неотложная ситуация.
• Подолог. Занимается профилактикой: безопасно снимает гиперкератоз, обрабатывает ногти, лечит грибок и вросшие ногти, отслеживает изменения кожи между визитами к эндокринологу.

Как диагностируют синдром диабетической стопы

Диагностика строится на трех вопросах: есть ли нейропатия, достаточен ли кровоток, поражены ли глубокие ткани.

Оценка чувствительности занимает несколько минут и делается прямо на приеме. Монофиламентом весом 10 граммов врач надавливает на определенные точки подошвы: если пациент не ощущает касания, защитная чувствительность потеряна. Градуированным камертоном 128 Гц проверяют вибрационную чувствительность, тупой иглой – болевую, специальным цилиндром с теплым и холодным концом – температурную.

Кровоток оценивают пальпацией пульса на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, а затем измеряют лодыжечно-плечевой индекс: отношение давления на лодыжке к давлению на плече. Значения ниже 0,9 говорят о снижении артериального кровотока.

У пациентов с длительным стажем заболевания сосудистая стенка бывает кальцинирована, и показатель завышается. Тогда его дополняют ультразвуковой допплерографией и дуплексным сканированием артерий, а при планировании операции – КТ-ангиографией или ангиографией. Транскутанная оксиметрия показывает, хватает ли тканям кислорода для заживления.

Глубину поражения определяют зондированием раны стерильным пуговчатым зондом: если зонд достает до кости, вероятность остеомиелита высока. Рентгенография выявляет разрушение костной ткани и изменения при стопе Шарко, МРТ чувствительнее на ранних сроках. Посев берут из глубины дефекта или из иссеченной ткани, а не мазком с поверхности, иначе в результате будет только флора кожи.

Из лабораторных исследований назначают гликированный гемоглобин, глюкозу, общий анализ крови, С-реактивный белок, креатинин и показатели липидного обмена.

Как лечат диабетическую стопу

Лечение диабетической стопы всегда комплексное, и разгрузка значит в нем не меньше, чем препараты.

Компенсация диабета. Пока глюкоза крови держится высокой, раны заживают медленно, а инфекция распространяется охотнее. Часто пациента временно переводят на инсулин даже при диабете 2 типа.

Разгрузка стопы. Язва на подошве не закроется, если по ней ходить. Наиболее надежный вариант при нейропатической форме – индивидуальная несъемная разгрузочная повязка из полимерных материалов, которая перераспределяет нагрузку на всю поверхность голени и стопы. Съемные варианты работают хуже ровно по одной причине: их снимают. Дополнительно используют разгрузочный полубашмак, костыли, кресло-каталку, постельный режим.

Обработка раны. Врач удаляет некротические ткани и нависающий по краям гиперкератоз, без этого края не смыкаются. Дальше подбирают повязку, которая поддерживает влажную среду и впитывает отделяемое. Спиртовые растворы, йод и бриллиантовый зеленый на язвах не применяют: они повреждают молодые ткани и окрашивают поверхность так, что оценить ее состояние невозможно.

Борьба с инфекцией. Антибиотики назначают системно, с учетом посева, курсом от одной-двух недель при поверхностном процессе до нескольких недель при остеомиелите. Гнойные затеки вскрывают и дренируют хирургически.

Восстановление кровотока. При ишемической и нейроишемической формах выполняют баллонную ангиопластику со стентированием или шунтирование. Логика простая: сначала кровь, потом заживление.

Хирургическое вмешательство. Резекция пораженной кости, малые ампутации в пределах пальца или части стопы, пластическое закрытие дефекта. Высокая ампутация остается крайней мерой, когда конечность спасти не удается.

Нейропатическая язва при адекватной разгрузке и уходе нередко закрывается за 6–12 недель. При выраженной ишемии или остеомиелите лечение растягивается на месяцы.

Важно! Самолечение язвы мазями по совету знакомых почти всегда заканчивается потерей времени. Обработку раны, выбор повязки и антибиотика подбирает врач после осмотра и посева.

Как предотвратить диабетическую стопу: правила ухода за ногами

Профилактика диабетической стопы держится на ежедневных привычках, а не на дорогих средствах.

1. Осматривайте стопы каждый день, включая подошву и промежутки между пальцами. Если не получается нагнуться, поставьте на пол зеркало или попросите помочь близких.
2. Мойте ноги теплой водой не выше 37 градусов. Температуру проверяйте термометром или локтем, но не стопой: чувствительность обманывает. Ноги не парят.
3. После мытья тщательно просушивайте кожу, особенно между пальцами. Влага там – питательная среда для грибка.
4. Наносите крем с мочевиной на сухую кожу подошвы и пяток, но не между пальцами.
5. Ногти подпиливайте прямо, оставляя углы, и не срезайте слишком коротко. Закругленный уголок – прямой путь к врастанию.
6. Не срезайте мозоли лезвием и не пользуйтесь пластырями с салициловой кислотой. Химический кератолитик не различает, где ороговевший слой, а где живая ткань.
7. Откажитесь от грелок, горячих ванночек и обогревателей у ног. Ожоги при сниженной чувствительности возникают незаметно.
8. Не ходите босиком даже дома и на пляже, не надевайте обувь на голую ногу.
9. Носите бесшовные светлые носки со свободной резинкой и меняйте их ежедневно. Светлая ткань сразу покажет пятно крови или отделяемого.
10. Перед тем как обуться, проведите рукой внутри ботинка: складка стельки, шов или мелкий камешек за день сотрут кожу до крови.

Обувь выбирают широкую в носочной части, с жестким задником, мягким верхом без внутренних швов и съемной стелькой. Примерку лучше делать во второй половине дня, когда стопы немного отекают. При деформациях изготавливают ортопедическую обувь и индивидуальные разгрузочные стельки, которые снимают давление с проблемных зон.

Частота осмотров у врача зависит от состояния ног. При сохраненной чувствительности достаточно раза в год, при нейропатии – каждые 6 месяцев, при сочетании нейропатии с деформациями или сниженным кровотоком – каждые 3 месяца, а после перенесенной язвы или ампутации – раз в 1–3 месяца.

Важно! Контроль уровня глюкозы в крови и отказ от курения влияют на прогноз сильнее любых кремов и стелек. Никотин сужает артерии и напрямую ускоряет развитие ишемии стоп.

Почему важно регулярно посещать подолога

Гиперкератоз при диабете нарастает быстрее и плотнее обычного, а срезать его самостоятельно опасно вдвойне: чувствительность снижена, и порез остается незамеченным до появления воспаления. Подолог работает аппаратом с фрезами разного размера, снимая ороговевший слой послойно и контролируя глубину. Заодно он обрабатывает утолщенные и врастающие ногти, оценивает состояние кожи между пальцами, замечает трещины и первые изменения цвета.

Ценность регулярных визитов не в косметике. Подолог видит стопу чаще, чем эндокринолог, и первым замечает то, что скрыто под мозолью.

История из практики. Мужчина 64 лет со стажем диабета 15 лет пришел в Петербургский центр подологии убрать натоптыш под большим пальцем: обувь стала тесной, а сам натоптыш не беспокоил. При аппаратной обработке под плотным слоем ороговевшей кожи открылась язвочка размером с горошину со скудным мутным отделяемым, о которой пациент не подозревал. Подолог остановил обработку и направил его в кабинет диабетической стопы, где рану очистили, наложили повязку и подобрали разгрузочный полубашмак, а эндокринолог скорректировал сахароснижающую терапию. Через семь недель дефект закрылся. На контрольном приеме мужчина признался, что впервые за год снимает носки без внутреннего холодка от того, что там увидит.

Ответы на частые вопросы

Можно ли полностью вылечить диабетическую стопу? 

Язву вылечить можно, и в большинстве случаев она закрывается. А вот нейропатия и атеросклероз артерий остаются, поэтому речь идет не об излечении, а о стойкой ремиссии: дефект зажил, стопа разгружена, риск рецидива под контролем. После первой язвы пациент навсегда переходит в категорию высокого риска и наблюдается регулярно.

Правда ли, что диабетическая стопа заканчивается ампутацией? 

Нет. Ампутация – исход запущенных случаев, когда ткани уже погибли или инфекция угрожает жизни. Большинство язв заживают консервативно, если пациент обратился в первые дни, а не через два месяца самолечения. Ключевые факторы – сроки обращения, разгрузка и состояние кровотока.

Может ли диабетическая стопа появиться, если сахар держится в норме? 

Может, если нейропатия уже сформировалась в предыдущие годы. Повреждение нервных волокон не отматывается назад вместе с нормализацией гликированного гемоглобина. Хороший контроль резко тормозит развитие осложнений, но не отменяет ежедневный осмотр стоп у пациента с большим стажем заболевания.

Чем обычная мозоль отличается от начала диабетической стопы? 

Обычная мозоль болит и проходит, когда убрали причину. Мозоль при нейропатии не болит, растет быстро, часто приобретает желто-бурый оттенок из-за кровоизлияния внутри и располагается на подошве в точках давления. Темная точка под ороговевшим слоем – признак того, что под мозолью уже идет разрушение тканей.

Можно ли греть или парить ноги при диабете? 

Нет. При сниженной температурной чувствительности вода, которая кажется приятно теплой, оказывается горячей, и ожог формируется без боли. Грелки, ножные ванночки с горячей водой и обогреватели у кровати – частая причина глубоких ожогов пяток. Согревать ноги лучше шерстяными носками.

Нужны ли специальные носки и стельки при диабете? 

Носки без грубых швов и без тугой резинки полезны любому пациенту с диабетом: они не пережимают кровоток и не натирают. Индивидуальные разгрузочные стельки и ортопедическую обувь подбирают по показаниям – при деформациях, снижении чувствительности, после перенесенных язв. Готовые стельки из аптеки при выраженной деформации задачу не решают.

Можно ли заниматься спортом и много ходить? 

Физическая активность улучшает микроциркуляцию и помогает удерживать глюкозу в целевом диапазоне, поэтому от нее не отказываются. Пока на стопах нет открытых дефектов, подходят ходьба в правильно подобранной обуви, плавание, велотренажер, упражнения сидя и лежа. При открытой язве на подошве нагрузку на эту ногу снимают полностью до заживления, а вид активности согласуют с лечащим врачом.

Опасен ли грибок ногтей и кожи стоп при диабете? 

Опасен, потому что грибковое поражение делает кожу между пальцами рыхлой, а ногти толстыми и деформированными. Через трещины легко проникают бактерии, а утолщенная ногтевая пластина давит на мягкие ткани изнутри. Лечение подбирает врач с учетом сопутствующих болезней и принимаемых лекарственных препаратов, самостоятельные аптечные схемы при диабете часто оказываются недостаточными.